Variole, Choléra… les leçons de l’histoire dans la lutte contre les épidémies

Quarantaine, « hygiénisme », vaccination ? Les méthodes de lutte contre les épidémies se sont souvent affrontées. Au XIXe siècle, par exemple, le consensus fut difficile à obtenir pour éradiquer la variole ou le choléra.

L’Europe au XIXe siècle connaît une croissance démographique considérable, entravée néanmoins par des pathologies d’origine socio-économique — ainsi la pellagre en Italie du Nord —, les guerres — 140.000 soldats français tués en 1870-1871 — et les frappes épidémiques. La plupart des épidémies qui touchent l’Europe sont depuis si longtemps établies qu’elles sont tenues pour « européennes ». Il en est ainsi de la variole, très meurtrière en 1870-1871, de la coqueluche ou du typhus, cette dernière infection accompagnant les situations d’urgence alimentaire — en Irlande de 1848 — et d’effondrement sanitaire — ainsi sur les champs de bataille en Crimée en 1855.

La mondialisation des économies comme l’amélioration des moyens de communication terrestres et maritimes ont également contribué à la diffusion de plusieurs maladies dont les foyers étaient étrangers à l’Europe. Ainsi le choléra, endémique en Inde, atteint-il la Russie en 1820, la France en 1831-1832, puis revient à cinq reprises avant 1914, la circulation de la maladie étant alors planétaire. Rôdant aux périphéries orientales de l’Europe depuis le milieu du XVIIIe siècle, la peste pénètre en revanche rarement le continent au siècle suivant. 

Deux écoles dans la lutte contre l’épidémie

Contre les frappes épidémiques, les ripostes gouvernementales ont buté devant trois obstacles. Le premier est l’absence d’un consensus savant avant l’âge pasteurien. Dans le dernier tiers du XIXe siècle, les origines microbiennes des infections — ainsi la rage — et des atteintes épidémiques ne s’imposent pas aisément, loin s’en faut, face à d’autres systèmes explicatifs. Le second obstacle, lié au premier, est l’absence d’une ligne thérapeutique commune. Sommairement, les médecins se rangent dans deux camps. Ceux qui pensent la maladie contagieuse préconisent l’isolement et les procédés d’immunisation, tandis que leurs adversaires défendent une politique de prévention et dénoncent les quarantaines, indignes d’un âge libéral et démocratique. Nihil novi sub sole donc.

Les différences institutionnelles, les tensions diplomatiques ont enfin compliqué les ripostes. Pour illustrer ces difficultés, je prendrai le cas de deux maladies épidémiques très redoutées : la variole et le choléra en m’appuyant sur deux livres récents publiés par les éditions Vendémiaire*. Écrits avant l’actuelle pandémie, mais dans le contexte de la recrudescence des risques épidémiques et de l’opposition croissante aux vaccinations, ces livres sont aussi de bons outils de réflexion. 

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Commençons par présenter ces tristes compères. D’origine virale, inégalement virulente et létale — de 1% jusqu’à 20 % des personnes atteintes —, la variole laisse nombre de ses victimes aveugles et défigurées. Inconnu en Europe avant le début du siècle, le choléra est une infection bactérienne endémique en Asie du Sud, mais qui prend au XIXe siècle une allure épidémique en se répandant en Russie puis en Europe, avant de toucher le Nouveau Monde. Entre les deux maladies existent de fortes différences. La variole est une vieille compagne de route contre laquelle on peut proposer une prévention intrusive, l’inoculation, alors que le choléra « asiatique » est un nouveau venu d’origine indienne contre lequel tout un savoir médical est à bâtir. Deux points communs toutefois : les deux frappent sans (trop) tenir compte des classes sociales. Les controverses savantes et publiques les concernant sont les plus acharnées. 

L’épidémie au temps de l’hygiénisme « old school »

Parler de la variole, du choléra et des autres atteintes épidémiques aujourd’hui, c’est parler de maladies dont les agents pathogènes — bacilles, virus, parasites — et leurs vecteurs ont été peu à peu identifiés entre 1860 et l’entre-deux-guerres. Au début du XIXe siècle, ce savoir microbiologique n’est pas même à l’horizon. Dans les premières décennies du siècle, les savants hésitent entre une explication monolithique — une cause organique pour toutes les maladies comme le soutient Broussais — qui recule au profit d’une étiologie complexe, intégrant des causes environnementales mais également politiques et sociales. Reprenant les thèses hippocratiques toujours honorées, cette étiologie environnementale propose de prévenir le choléra par la prévention.

«Au milieu du siècle, la démonstration par le médecin anglais John Snow (1849-1855) de la transmission du choléra par l’eau bute sur l’invisibilité du vibrion cholérique dont Snow lui-même ignore tout.»

Concrètement, les médecins-hygiénistes préconisent l’ouverture de grandes avenues, la construction d’un réseau d’égouts, la destruction des taudis afin d’anéantir les agents pathogènes ou « miasmes », qui, stimulés par la chaleur, l’humidité ou l’insalubrité nourrissent toutes sortes d’infections dont la grippe ou la variole. Au milieu du siècle, la démonstration par le médecin anglais John Snow (1849-1855) de la transmission du choléra par l’eau bute sur l’invisibilité du vibrion cholérique dont Snow lui-même ignore tout. Les travaux précurseurs de Pacini, premier découvreur du choléra, demeurent également dans l’ombre. Dans cette cacophonie savante, que faire pour prévenir les épidémies ? 

Deux ripostes anciennes : la quarantaine et la vaccination

Dans une certaine mesure, les gouvernements français, espagnols, italiens imitent leurs prédécesseurs. Pour les épidémies venant de l’étranger — la fièvre jaune ou le choléra —, les pouvoirs publics peuvent recourir aux mesures quarantenaires en s’appuyant sur des lazarets portuaires et sur un réseau d’alerte consulaire et médical au Moyen-Orient. Négligé en 1831, ce système de contrôle et d’isolement est appliqué en France par la suite jusqu’à la fin du siècle, mais avec une intensité variable. Alternant déni et désinfections spectaculaires, les gouvernements complètent leurs mesures. 

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Contre la variole, qui circule en Europe depuis des siècles, l’isolement des malades est de règle, mais il n’est pas envisageable de boucler des villes ou des provinces. La vox populi et de nombreux médecins tiennent en outre la maladie pour une rude, mais bénéfique épreuve « dépurative ». Les pouvoirs publics disposent enfin contre la variole de plusieurs options préventives ou prophylactiques. Suivant d’anciens procédés proche-orientaux, quelques médecins britanniques et français introduisent du pus variolique sur un sujet sain — la variolisation— ou pratiquent l’inoculation du pus de vaccine. Bénigne chez l’homme, la vaccine ou variole des vaches ou « cow-pox » assure, théoriquement, une protection antivariolique que le médecin Jenner propose en 1798 d’étendre à tous par un procédé d’incision de bras en bras en s’appuyant sur un contingent de jeunes vaccinés. 

«Dans un certain désordre, les gouvernements imposent la vaccination à leurs forces armées comme à certains groupes internés ou emprisonnés.»

Fruits de l’observation, ces deux procédés progressent en Europe occidentale dans la seconde moitié du XVIIIe siècle et connaissent un premier âge d’or au début du siècle suivant sous l’influence des gouvernements occidentaux. Si la communauté savante est réservée, les pouvoirs publics voient en effet dans ces procédés — particulièrement la vaccination dont les protocoles sont moins complexes que la variolisation — de grands avantages. Le premier est la protection assurée aux armées, qui sont très exposées aux épidémies. Le second est la promesse de laisser vivre le plus grand nombre d’enfants et donc de futurs contribuables. Le troisième est de ne pas avoir à repenser les villes ni les espaces productifs que proposent de remodeler, à grand prix, la gente hygiéniste. Dans un certain désordre, les gouvernements imposent la vaccination à leurs forces armées comme à certains groupes internés ou emprisonnés. Plus rarement, l’obligation vaccinale est décrétée, mais rarement imposée.

Avant et après la « révolution » pasteurienne

Tout irait pour le mieux, dans le meilleur des mondes si… les vaccinations se passaient bien et s’avéraient durablement efficaces, si l’hygiénisme obtenait de bons résultats et si les quarantaines marchaient. Rarement strictes, les mesures d’isolement mises en place pour bloquer la progression du choléra échouent régulièrement, la mondialisation des transports et l’exode urbain alimentant sans cesse la pandémie. Sur le front variolique, le bilan est décevant. La vaccination, même réalisée correctement, ne protège pas toujours d’une infection menée quelques années après l’incision. En utilisant l’incision de bras en bras avant l’emploi de procédés sûrs, les vaccinateurs propagent souvent la syphilis et d’autres infections. Plus ou moins cachés, ces erreurs et ces errements étayent les doctrines anti-vaccination (antivax) qui dénoncent un complot contre les libertés individuelles.

«Dans l’Allemagne de Bismarck, la vaccination devient totalement obligatoire et le restera jusqu’en 1982. Plus tardivement, la France suit le modèle allemand. »

Partiellement fausses, puisque la maladie profite d’une couverture insuffisante, ces protestations obligent les États à prendre plus nettement position dans le dernier tiers du siècle au lendemain de la grande épidémie variolique de 1870-1871. Idem en Hollande comme Scandinavie avec d’autres méthodes législatives et administratives. Plus tardivement, la France suit le modèle allemand. Les populations rechignent toutefois, mais obtiennent la liberté de décision individuelle en Suisse où la question fait l’objet d’un référendum en 1882. Pionnière de l’obligation vaccinale, l’Angleterre durcit sa législation, puis y renonce après 1890, au profit d’une politique d’incitation très efficace. 

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Les résultats des campagnes hygiénistes d’assainissement des villes et des campagnes sont lents à émerger, tant sont nombreux les taudis et les zones insalubres. Si les causes des épidémies bénéficient des avancées de la microbiologie, les premières ripostes thérapeutiques s’avèrent décevantes. La variole recule certes effectivement après 1880, mais les vaccins inspirés de la vaccination anti-variolique sont soit instables, soit médiocrement efficaces avant l’entre-deux-guerres quand six maladies infectieuses dont cinq contagieuses font l’objet de vaccins efficaces (mais alors non sans dangers). 

Les clés du succès

Malgré ces résultats incertains, les clés du succès ont bien été trouvées avant 1914. L’isolement des contagieux, les progrès vaccinatoires et de l’hygiène publique et privée durant les Trente Glorieuses, et surtout l’internationalisation des savoirs et des ripostes s’avèreront au XXe siècle les piliers d’une riposte efficace.

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*Thibault Weitzel, Le Fléau invisible. La dernière épidémie de choléra en France, Vendémiaire, 2011 ; Françoise Salvadori et Laurent-Henri Vignaud, Antivax. La résistance aux vaccins du XVIIIe siècle à nos jours, Vendémiaire, 2019.